Pomáháme vrcholovým sportovcům s diabetem 1. typu
Lze s cukrovkou vrcholově sportovat?
Terapeutická výjimka na inzulin
Faktory ovlivňující vývoj glykémie při sportu
Odlišnosti metabolismu sportovce s diabetem
Aerobní fyzická aktivita a diabetes
Anaerobní fyzická aktivita a diabetes
Smíšená fyzická aktivita a diabetes
Vliv fyzické aktivity na vstřebávání inzulinu
Hydratace během fyzické aktivity
Metody měření glykémie
Přesnost měření u sportovců
Alternativní místa aplikace senzoru
Kdy použít glukometr?
Inzulinová pumpa a sport
Hybridní smyčky a fyzická aktivita
Inzulinová pera a sport
Tipy pro efektivní dávkování inzulinu
Cíle léčby pro sportovce s diabetem
Optimální glykémie během fyzické aktivity
Hypoglykémie
Jak zabránit hypoglykémii při tréninku?
Hyperglykémie
Noční hypoglykémie
Stresová hyperglykémie
Těžká hypoglykémie
Vrcholoví sportovci s diabetem se nacházejí prakticky ve všech sportovních odvětvích. Pionýry vrcholového sportu s cukrovkou v době, kdy nebyly běžné kontinuální senzory a kdy neexistovaly automatické inzulinové pumpy, byl například veslař Sr. Steve Redgrave, plavec Gary Hall Jr. či běžkař Kris Freeman. Již před mnoha lety vznikl dokonce profesionální cyklistický tým Team Type 1 později přejmenovaný na Team Novo Nordisk, který se skládá pouze se sportovců s diabetem.
Výkonnostní sport, stejně jako jakákoliv jiná náročná činnost, vyžaduje vysokou motivaci k optimální kompenzaci diabetu, úzkou spolupráci sportovce s trenérem a diabetologickým týmem a především vůli samotného sportovce věnovat mnohem více individuálního úsilí k dosažení srovnatelných výsledků s ostatními. Diabetes a jeho kompenzace totiž může ovlivňovat fyzický výkon, regeneraci i psychickou pohodu jedince.
Dostat všechny tyto aspekty pod kontrolu a dlouhodobě je udržet je náročné. Ovšem řada vrcholových sportovců s diabetem svými skvělými výsledky ukazuje, že to jde.
Při provozování sportu na vrcholové úrovni jsou monitorovány látky, které sportovec užívá, včetně inzulinu. Inzulin je anabolický hormon a je proto zařazen na seznam léků, jejichž použití vyžaduje tzv. terapeutickou výjimku (Therapeutic Use Exemption).
Každý sportovec užívající inzulin by se měl včas informovat u své organizace, potřebuje-li na své úrovni tuto výjimku vyřídit. Případné formuláře je vhodné vyřídit s dostatečným předstihem před odjezdem na závody/soutěž.
Součástí formuláře pro terapeutickou výjimku bývají obvykle následující informace: lékařská zpráva popisující historii diagnózy a léčby diabetu, stav komplikací, hodnoty glykémie či glykovaného hemoglobinu a popis strategie léčby inzulinem (typ, dávka, metoda aplikace).
Na vývoji hladiny glykémie se podílí více než 42 různých faktorů. Ty nejdůležitější jsou zmíněny níže:
Člověk s diabetem 1. typu má nefunkční vlastní systém udržování stabilní glykémie (hladiny krevního cukru).
Hormony, které glykémii zvyšují, zpravidla u diabetu fungují dobře (glukagon, adrenalin, kortizol, růstový hormon), i když jejich uvolňování a působení může být zejména u déletrvajícího onemocnění snížené.
Hormon snižující glykémii, inzulin, u diabetu 1. typu zcela chybí, a je třeba ho podávat jako lék. Zatímco inzulin uvolňovaný slinivkou břišní zdravých osob působí velice rychle, několik minut, inzulin aplikovaný u cukrovky do podkoží pery či pumpou působí 4-6 hodin a ztěžuje tak předpověď vývoje hladiny glukózy v krvi během fyzické aktivity a po ní.
Dlouhé působení inzulinu s sebou nese rizko rozvoje nízké hladiny cukru, hypoglykémie, během fyzické aktivity a i mnoho hodin po jejím skončení. S tím musí sportovec počítat a být vždy vybaven zdrojem rychlých sacharidů (glukózy), případně záchranným lékem (tzv. glukagon v injekční či nasální formě).
Nedostatečně rychlé působení inzulinu je naopak nevýhodné v situaci, kdy sportovec potřebuje rychle reagovat na hyperglykémii. Pokles hladiny krevního cukru sice může urychlit aerobní fyzická aktivita, ovšem aktivita vysoké intenzity může glykémii naopak dále zvýšit i přes to, že je v těle přítomný aktivní inzulin.
Kromě inzulinu existují ještě na inzulinu nezávislé způsoby využití glukózy organizmem, například odsun glukózy do svalů navozený přímo fyzickou aktivitou, či nepřetržitá spotřeba glukózy mozkem. Ty ale bez správného dávkování inzulinu zdaleka nestačí k udržení stabilní hladiny krevního cukru.
Narušená regulace hladiny glukózy a inzulinu může ovlivnit i rychlost a kvalitu regenerace organizmu po fyzické zátěži. U zdravého člověka dochází k dokonalému sladění citlivosti na inzulin, hladiny inzulinu a doplňování energetických a stavebních substrátů do svalů a dalších tkání. Člověk s diabetem se musí tyto procesy snažit co nejlépe napodobit úpravou dávkování inzulinu a příjmu energie po fyzické aktivitě.
Aerobní fyzická aktivita u diabetu snižuje glykémii. Čím více inzulinu je na začátku fyzické aktivity přítomno a čím déle aktivita trvá, tím větší pokles glykémie lze očekávat. Doporučená glykémie na začátku fyzické aktivity je proto 7-10 mmol/l, aby byl prostor pro řešení případného poklesu.
K udržení stabilní glykémie během aerobní fyzické aktivity mohou pomoci následující strategie:
Při anaerobní fyzické aktivitě obvykle nedochází díky aktivaci kontraregulačních (stresových) hormonů k významnému poklesu glykémie. Někdy, je-li součástí aktivity významný fyzický či psychický stres, může glykémie dokonce stoupat.
Cílové glykémie během anerobní aktivity lze držet mezi 5-10 mmol/l. Při poklesu glykémie či klesající trendové šipce na senzoru lze trend zvrátit konzumací malého množství rychle působících sacharidů.
Naopak pozoruje-li sportovec opakované výrazné vzestupy glykémie během anaerobní fyzické aktivity, může být přínosné zvážit strategie prevence tohoto vzestupu. Může pomoci mírné zvýšení hladiny inzulinu na začátku fyzické aktivity, například snědením malé svačiny, kterou sportovec pokryje plným bolusem k jídlu, nebo podáním malého korekčního bolusu před fyzickou aktivitou. Tyto strategie je vhodné pečlivě vyzkoušet v tréninkovém období, aby nezpůsobily neočekávaný výkyv glykémie při zápasu či závodu.
Při vzestupu glykémie během aktivity vysoké intenzity může glykémie stoupat i v závěru zátěže. Zařazení krátké cool-down periody na úplný konec zátěže s pozvolnou aerobní aktivitou nízké intenzity může pomoci vyrovnat efekt stresových hormonů a snížit glykémii i bez nutnosti její korekce inzulinem.
Účinek smíšené fyzické aktivity na hladinu glykémie je velice variabilní. Odvíjí se od délky a intenzity aktivity, pořadí aerobních/anaerobních sekcí, charakteru tréninku i pořadí tréninku při více fázové zátěži. S použitím kontinuálního senzoru lze u každého sportovce individuálně vysledovat reakce hladiny glukózy a přizpůsobit tomu dávkování inzulinu s použitím strategií pro aerobní i anaerobní zátěž. Přínosný může být i tréninkový deník či data z dalších biosenzorů, např. měření tepové frekvence.
Jakýkoliv pohyb či fyzická aktivita obecně zrychluje vstřebávání inzulinu zlepšením prokrvení tkání a rozprouděním krevního oběhu.
Nejvýraznější efekt na rychlost vstřebávání je v místě, kam byl inzulin aplikován. Aplikuje-li cyklista inzulinu do nohy, bude zrychlení vstřebávání výraznější než při aplikaci do břicha.
S tímto fenoménem je potřeba počítat při výběru aplikačního místa inzulinu, zejména u léčby inzulinovou pumpou, kde kanyla podávající inzulin zůstává na jednom místě 2-3 dny. Neočekávané zrychlené vstřebávání inzulinu může vést k hypoglykémii.
Při hyperglykémii lze naopak tohoto fenoménu využít k rychlejšímu snížení glykémie do cílového rozmezí aplikací inzulinu do místa, které bude vystaveno fyzické aktivitě (např. kliky při aplikaci do paže či běh při aplikaci do nohy). Je však vhodné zvážit snížení obvyklé dávky korekčního bolusu tak, aby nedošlo k hypoglykémii.
U osob s diabetem může být potřeba hydratace ovlivněna aktuální či nedávnou hladinou glykémie. Při glykémii v cíli (5-10 mmol/l) je optimálním počátečním hydratačním roztokem 5% roztok glukózy/cukru, ať již ve formě předpřipraveného či individuálně míchaného iontového nápoje. U rekreačních sportovců lze také využít džus ředěný 1:1 s vodou.
Dle individuálních zkušeností lze upravit koncentraci roztoku v rozmezí 5-10% glukózy. Vyšší koncentrace cukru již obvykle nedokáže zároveň hradit potřebnou hydrataci. Kromě glukózy je samozřejmě také třeba myslet i na doplnění iontů.
Hyperglykémie nad 10 mmol/l progresivně zvyšuje riziko dehydratace, protože navozuje tzv. osmotickou diurézu – zvýšené vylučování glukózy ledvinami a s glukózou se vylučuje i zvýšené množství moči. Při déletrvající aerobní fyzické zátěži může být i při hyperglykémii 5% roztok glukózy vhodný – pokud je v těle dost inzulinu, glykémie bude mít tendenci klesat a malé množství cukru tento pokles zpomalí. Není-li však v těle dostatek inzulinu či jedná-li se o anaerobní typ zátěže, může být vhodnější využít při hyperglykémii k hydrataci tekutiny bez cukru.
Hypoglykémie obvykle vyžaduje koncentrované sacharidy. Při konzumaci více než 0,5L tekutin v krátké době může dojít ke zpomalení vyprazdňování žaludku a v důsledku toho i pomalejší léčbě hypoglykémie, proto jsou v tomto stavu preferovány tekuté, avšak koncentrované sacharidy (např. glukózový gel).
Hladinu cukru lze měřit v krvi či v mezibuněčné tekutině.
Hladinu cukru v krvi neboli glykémii měříme pomocí glukometru. Glukometr je přístroj, který pomocí testovacího proužku stanoví glykémii ze vzorku kapilární krve odebraného nejčastěji ze strany prstů ruky. Ukáže s vysokou přesností okamžitou hodnotu, nedokáže však informovat o trendu vývoje, tj. jestli hladina cukru klesá či stoupá. Pro přesné měření je důležité mít čisté a suché prsty. V případě nedostatečného měření kontinuálního senzoru slouží glukometr k ověření hodnot a případné kalibraci glukózového senzoru.
Nepřetržité měření hladiny cukru zajišťují kontinuální glukózové senzory. Senzory měří hladinu cukru v mezibuněčné tekutině. Za stabilních podmínek je hladina cukru v mezibuněčné tekutině podobná jako v krvi. Při rychle se měnícím vnitřním prostředí se však hodnoty mohou mírně lišit. I přesto jsou senzory velice přínosné, protože ukazují trend vzestupu či poklesu glukózy a dokáží na výrazné výkyvy upozornit výstrahou. Při spojení s inzulinovou pumpou pak mohou být součástí tzv. uzavřeného okruhu dávkování inzulinu. Glukózové senzory jsou v současné době základní metodou pro měření hladiny cukru u pacientů s diabetem 1. typu. Pro sportovce s diabetem je trvalé používání senzoru naprostou nezbytností.
Přesné měření glukózových senzorů je důležité pro udržení hladiny cukru v cílovém rozmezí.
U sportovců může být přesnost měření ovlivněna mnoha faktory:
Některé senzory je možné kalibrovat a tím se pokusit udržet dostatečnou přesnost měření. Kalibrace znamená zadání aktuální hodnoty glykémie z glukometru do senzoru, který jí vezme v potaz. Kalibraci může sportovec provádět pouze při stabilní glykémii, aby přesnost naopak nesnížil.
Kontinuální senzory mohou mít různou přesnost měření v závislosti na tom, na jaké místo na těle jsou aplikovány. Nejvyšší přesnost měření senzory obvykle vykazují na zadní straně paže. Na tomto místě je doporučené nosit většinu dnes dostupných senzorů. Výrobce na něm obvykle garantuje určitou přesnost a spolehlivost měření.
V některých případech však sportovec může potřebovat nosit senzor na jiném než doporučeném místě. Může to být z důvodu aerodynamiky, fyzické namáhavosti daného místa, umístění sportovních pomůcek, expozici zimě/vysoké teplotě či rizika stržení senzoru při sportu.
Nejčastější alternativní místa aplikace senzoru zahrnují břicho, hýždě, stehna, spodní část zad, hrudník či oblast trapézového svalu. Chce-li sportovec vyzkoušet jiné než doporučené místo aplikace senzoru, je důležité, aby si častým měřením na glukometru ověřil, že na daném místě senzor měří přesně a spolehlivě. Na některých alternativních místech senzor může mít větší odchylky měření a větší zpoždění za hodnotami z glukometru, než na doporučeném místě nošení. Je potřeba také počítat s tím, že v případě selhání senzoru nemusí být distributorem uznána jeho reklamace.
I přes rutinní využití glukózových senzorů pro sledování hladiny krevního cukru je nezbytné mít doma i glukometr. Jako záložní metoda dokáže poskytnout okamžitou a přesnou informaci o aktuální hladině krevního cukru, glykémii. Ke glukometru je potřeba mít doma i odběrové pero s jehličkami a testovací proužky (pravidelně kontrolujte, zda nemají prošlou expiraci).
Glukometr může být užitečný například:
Sportovci se často obávají, že inzulinová pumpa bude překážkou intenzivní fyzické aktivitě. Ve skutečnosti je s pumpou možné většinu sportů běžně provozovat. Pokud to nejde, pumpu lze na krátkou dobu (<1h) odpojit. Odpojení na delší dobu je také teoreticky možné, ale je nutné s lékařem na základě změřených hodnot glukózy ze senzoru vypracovat strategii na zvládání glykémií a eventuální doplňování inzulinu v době, kdy je pumpa odpojena.
Kde pumpu nosit?
Při aerobních aktivitách lze inzulinovou pumpu umístit do speciální kapsy na dresu, případně na sportovní pásek kolem pasu. Specifickou kategorií inzulinových pump jsou pumpy náplasťové, které se nosí přilepené přímo na těle. Při fyzické aktivitě mohou být pohodlnější, ovšem v současné době mají řadu nedostatků (v ČR zejména nedostupnost certifikovaných hybridníh uzavřených okruhů), která jejich reálné přínosy při sportu omezuje.
Jak mohou inzulinové pumpy sportovci pomoci se zvládáním cukrovky?
Pumpy s funkcí hybridního uzavřeného okruhu každých 5-10 minut samostatně upravují dávku inzulinu a dokáží tak pohotově a citlivě reagovat na potřeby sportovce i v době, kdy on nemá čas se diabetu věnovat (sportovní aktivita, cestování, spánek). Při riziku hypoglykémie dokáže pumpa inzulin ihned zastavit, zatímco u léčby inzulinovými pery v těle vždy zůstává aktivní bazální, někdy i bolusový inzulin. Dávkování inzulinu na pumpě je mnohem jemnější než na perech – pumpy dávkují po setinách jednotek, pero dokáže nadávkovat nejméně 0,5-1 jednotku. Po stažení inzulinové pumpy a senzoru do počítače získává zdravotnický tým komplexní informace o proběhlém dávkování inzulinu a snáze se tak plánuje další strategie úprav léčby diabetu.
Přesto existují situace, kdy inzulinová pumpa nemusí být nejvýhodnější volbou v léčbě sportovce s diabetem. Někdy skutečně není možné jí mít na těle (např. kontaktní sporty), může vadit fyzicky/aerodynamicky (např. plavání), případně může hrozit její poškození při kolizi (např. hokej). Při pochybách je někdy možné pumpu před dlouhodobou změnou léčby za pomoci diabetologického týmu vyzkoušet.
Léčba inzulinovou pumpou je alternativou léčby inzulinovými pery. Dnes se téměř výhradně využívají inzulinové pumpy se zpětnovazebnou úpravou inzulinu, tzv. hybridní uzavřené smyčky. Tyto pumpy automaticky upravují (zvyšují či snižují) dávku inzulinu v závislosti na změnách hladiny glukózy na kontinuálním senzoru.
Inzulinové pumpy s funkcí hybridní uzavřené smyčky mohou pomoci upravovat glykémie v období tréninku, během závodní sezóny i mimo ní. Nastavení systémů však může být pro tyto tři fáze života sportovce výrazně odlišné.
Hlavním přínosem hybridní smyčky pro sportovce je, že díky automatickému přizpůsobování dávky inzulinu snižuje pozornost, kterou atlet musí cukrovce věnovat. Díky vhodně nastaveným parametrům inzulinu, cílové glykémii a případně využití tzv. módu fyzické aktivity, kterou většina smyček nabízí, je možné na většině těchto systémech léčbu do vysoké míry individualizovat.
U běžných pacientů s diabetem jsou všechny hybridní smyčky podobně účinné v kontrole glykémií a prevenci hypoglykémií. U profesionálního sportovce je však výběr správné smyčky velice důležitý. Kromě nastavení a fungování algoritmu by měl zohlednit i velikost pumpy, vodotěsnost či odolnost vůči mechanickému poškození, potřebu dalších přístrojů (např. mobilního telefonu), a také kvalitu kompatibilního glukózového senzoru.
Léčbu inzulinovou pumpou pacient obvykle volí na období čtyř let. Pokud je však potřeba, lze ji u sportovce střídat i s léčbou inzulinovými pery, a to zejména u sportů, kde může inzulinová pumpa fyzicky překážet nebo není možné jí nosit (např. potápění či kontaktní sporty).
Léčba inzulinovými pery je u diabetu 1. typu alternativou léčby inzulinovou pumpou.
Tento způsob léčby má výhodu zejména v tom, že sportovec nemusí na těle kromě senzoru nosit další diabetický přístroj. Inzulinová pera nejsou žádná složitá technologie a nevyžadují tak na rozdíl od inzulinové pumpy žádnou péči, snad kromě každodenní výměny jehličky a dávání pozor na to, aby se inzulin nepřehřál či naopak nezmrzl.
Léčba inzulinovými pery probíhá v režimu bazál-bolus. Bazální neboli dlouho působící inzulin slouží k pokrytí potřeby inzulinu během lačnění a v noci. Bolusový neboli krátce působící inzulin slouží k pokrytí jídel a případné korekci hyperglykémie mimo jídla. Člověk s diabetem si může zvolit z různých typů inzulinu dle svých individuálních potřeb.
Inzulinová pera mohou být jednorázová či plnící. Výhodou jednorázových per je, že se po použití vyhodí do koše a nevadí tak, když pacient pero ztratí či rozbije. Jejich nevýhodou je menší robustnost provedení a to, že z nich nejdou stáhnout data. Plnící inzulinová pera existují v dávkovací variantě po 0,5j či po 1,0j. Některá pera jdou stáhnout do mobilních aplikací pro sledování hodnot glukózy a následně do počítače.
I na inzulinových perech je nezbytné přizpůsobovat dávku inzulinu aktuální potřebě dle toho, co sportovec jí a jak se plánuje hýbat. Určitou nevýhodou je nemožnost “vypnout” již aplikovaný bazální inzulin a poměrně hrubé dávkování inzulinu - po 0,5-2j, menší dávky na peru nastavit nelze. S tím souvisí mírně vyšší riziko hypoglykémie ve srovnání s inzulinovou pumpou. Léčba pery je také náročnější na pozornost věnovanou cukrovce, vyžaduje časté kontrolování senzoru a včasnou reakci na výkyvy glykémie do vysokých či nízkých hladin.
Cílené dávkování inzulinu zvyšuje šanci na dosažení cílových glykémií
Spočítané dávky inzulinu jsou spojeny s vyšší šancí dosažení cílových glykémií oproti situaci, kdy člověk s diabetem potřebné dávky pouze odhaduje. Odhad bývá zatížen aktuálními subjektivními pocity, ale také podvědomými procesy, například strachem z hypoglykémie či podhodnocením jídla.
Úsilí věnované spočítání sacharidů v jídle a následnému spočítání doporučeného bolusu (ať již z hlavy či s použitím bolusového kalkulátoru) se zúročí v lépe předpovídatelném vývoji hladiny glukózy po jídle. Počítání dávek pomůže systematicky zohlednit nejen velikost jídla, ale také aktuální hladinu glukózy. Výsledek lze dále upravit dle plánované fyzické aktivity a ideálně zaznamenat do aplikace bolusového kalkulátoru či glukózového senzoru pro pozdější zhodnocení dat.
Správné časování je stejně důležité jako správná dávka
Krátce působící inzulinová analoga se podávají 5-30 minut před jídlem.
Obvyklé vstupní načasování je 15 minut před jídlem. Delší časový rozestup mezi inzulinem a jídlem může být potřeba u inzulinových analog první generace, u jídel s vysokým glykemickým indexem (rychlých sacharidů), v ranních hodinách (kdy je nižší citlivost na inzulin), při hyperglykémii před jídlem a v situacích vysokého stresu (fyzického i psychického).
Kratší rozestup mezi inzulinem a jídlem může stačit u inzulinových analog druhé generace, u jídel s nízkým glykemickým indexem nebo jídel s vysokým obsahem tuků a bílkovin, při hypoglykémii/rychle klesající glykémii před jídlem.
Pravidelné stahování a hodnocení dat vám pomůže naplánovat další léčbu
Díky analýze křivek ze senzoru a historie dávkování inzulinu z pumpy či per lze lépe přizpůsobit léčbu diabetu sportovci na míru. Cenné jsou i informace o snědených sacharidech (či kompletní informace o jídle) a o fyzické aktivitě (intenzitě, délce, charakteru zátěže).
Každá hypoglykémie a hyperglykémie je cenná zkušenost
Je škoda být naštvaný, pokud se nepodaří udržet glykémie v cílovém rozmezí a dojde k hyperglykémii či hypoglykémii. Berte takové situace jako příležitost přemýšlet o tom, co lze přístě v kompenzaci diabetu udělat jinak, aby k té situaci nedošlo. Snažte se řešit hypoglykémie i hyperglykémie s nadhledem a jsou-li častější, než byste chtěli, poraďte se se svým diabetologickým týmem o vhodné úpravě léčby diabetu.
Co nejlepší možná kompenzace glykémií má u vrcholového sportovce smysl. Sportovci s kompenzovaným diabetem mají obecně větší kardiorespirační zdatnost než sportovci s dekompenzovaným diabetem a dlouhodobými hyperglykémiemi. Kompenzovaný diabetes je základním předpokladem pro výkonnostní sport.
Glykemické cíle v tréninku:
Glykemické cíle při závodech:
Zatímco během běžného života s diabetem jsou cílové glykémie 3,9-10 mmol/l, během fyzické aktivity dočasně cílíme na užší rozmezí hodnot. Je to zejména proto, abychom minimalizovali riziko rozvoje hypoglykémie.
U aerobní fyzické aktivity cílíme na hodnoty 7-10 mmol/l.
Je-li na začátku aktivity glykémie nižší než 7 mmol/l, je doporučeno přijmout 3-20g rychle působících sacharidů (glukózu, sportovní gel, ovoce). Klesne-li kdykoliv během zátěže glykémie pod 7 mmol/l, tento postup zopakujeme. Je-li glykémie stabilní a cítí-li se sportovec dobře, stačí ji kontrolovat jednou za 20-30 minut, případně na dobu fyzické aktivity nastavit alarm na pokles pod 7 mmol/l, aby senzor upozornil sportovce sám a on jej nemusel aktivně kontrolovat.
Je-li na začátku aerobní aktivity přítomná hyperglykémie, je vhodné ověřit, že je v těle dostatek inzulinu, aby sama poklesla. Při nízké hladině inzulinu (např. zapomenutá injekce inzulinu, zkažený inzulin, zalomená kanyla) stoupá v těle hladina ketolátek a hrozí rozvoj tzv. ketoacidózy. V takovém případě by sportovec měl odložit fyzickou aktivitu až do úplného vyřešení stavu. Ketolátky lze změřit v krvi pomocí speciálního glukometru a proužků. Při negativních ketolátkách lze zvážit malou dávku inzulinu, nebo nedělat nic a nechat glykémii vyklesat pouze vlivem pohybu. Korekční inzulin může glykémii snížit rychleji, ale zase zvyšuje riziko rozvoje hypoglykémie během zátěže. O individuálních úpravách inzulinu se vždy poraďte se svým diabetologem.
U anaerobní fyzické aktivity je riziko hypoglykémie nižší, proto ji můžeme zahájit s glykémií v rozmezí 5-10 mmol/l. Při nižší glykémii je doporučeno přijmout 3-20g rychle působících sacharidů, zpravidla je však potřeba menší množství, než u aktivity aerobní.
Během anaerobní aktivity glykémie zpravidla příliš neklesá, někdy může mít naopak tendenci stoupat. Vzestup glykémie lze nechat být, není-li výrazný a neomezuje-li sportovce ve výkonu. Alternativně lze zvážit malý korekční bolus. Dávka inzulinu na snížení glykémie by však měla být výrazně nižší než v období bez sportu. O individuálních úpravách inzulinu se vždy poraďte se svým diabetologem.
Hypoglykémie je nízká hladina krevního cukru. Vzniká, když je v těle více inzulinu, než je potřeba.
Mezi typické příznaky hypoglykémie patří třes rukou, nervozita, pocení, hlad, bušení srdce, bolest hlavy, nerozhodnost, zpomalené reakce, zmatenost, agresivita, může se také objevit rozostřené vidění. Během let trvání diabetu mohou některé typické příznaky vymizet a objevit se jiné, které člověk s diabetem subjektivně rozpozná. U některých osob může být schopnost poznat hypoglykémii snížena a vzniká tzv. syndrom nerozpoznání hypoglykémie. V takovém případě je nezbytné nosit kontinuální senzor s dobře nastavenými alarmy, jejichž včasná aktivace nahrazuje nefunkční hypoglykemický senzor v mozku a včas upozorní na klesající glykémii. Přínosná může být také inzulinová pumpa s funkcí hybridní smyčky, která významně sníží četnost hypoglykémií, jejich závažnost a celkový čas strávený v pásmu nízkých glykémií.
Hlavními příčinami zvýšeného rizika hypoglykémie při pohybu sportovce s diabetem jsou zvýšená spotřeba glukózy svaly a zároveň nepřiměřeně vysoká hladina inzulinu v těle daná nefyziologickým způsobem jeho podávání. Snížení rizika hypoglykémie je možné dosáhnout snížením nebo kompenzaci relativně zvýšené hladiny inzulinu během aerobní fyzické aktivity pomocí následujících strategií:
Hyperglykémie je vysoká hladina glukózy v krvi. Zdravý člověk má většinu hodnot glykémie do 7,8 mmol/l. U diabetu považujeme za hyperglykémii hodnota >10 mmol/l, za výraznou hyperglykémii pak hodnoty >13,9 mmol/l.
Příčinou hyperglykémie je absolutní či relativní nedostatek inzulinu:
Stresová hyperglykémie před závodem vzniká z důvodu nepřiměřené aktivace stresových hormonů. Podrobnosti viz článek níže.
Hyperglykémie vznikající bezprostředně po zátěži je častější u aktivit vysoké intenzity překračující laktátový práh, ovšem může se objevit i po prolongované aerobní aktivitě, kdy dobíhá zvýšená aktivita kontraregulačních hormonů, vstřebávají se sacharidy zkonzumované na prevenci hypoglykémie, a náhle klesne spotřeba energetických substrátů svaly.
U diabetu je po náročné či déletrvající fyzické aktivitě zvýšené riziko hypoglykémie až po dalších 24 hodin, nejvíce v době 8-12 hodin po zátěži. Toto období často spadá na noc. Proto je potřeba věnovat pozornost prevenci noční hypoglykémie a nastane-li, mít na dosah ruky připravenou efektivní léčbu.
Proč noční hypoglykémie po fyzické zátěži vzniká?
U diabetu je obtížné po skončení fyzické aktivity optimálně nastavit dávku inzulinu. Bezprostředně po skončení aktivity ještě dobíhá efekt stresových hormonů a glykémie nemusí výrazně klesat. Několik hodin po skončení tělo regeneruje, doplňuje z krve vyčerpané zásoby substrátů do svalů a za stavu zvýšené citlivosti na inzulin může dojít k situaci, že je v těle člověka s diabetem relativně více inzulinu, než je aktuálně třeba. Některé osoby s diabetem také mají nižší zásoby glykogenu v játrech, což snižuje vlastní efektivní obranu těla proti hypoglykémii.
Strategie pro snížení rizika noční hypoglykémie jsou:
Často je potřeba využít kombinaci několika výše zmíněných opatření. Snížení dávky inzulinu přes noc je potřeba vybalancovat tak, aby zároveň docházelo k optimální regeneraci a obnovení zásob substrátů ve svalech. Při příliš nízké hladině inzulinu nemusí dostatečně probíhat regenerace a při příliš vysoké hladině inzulinu může dojít k hypoglykémii (zejména v 2. polovině noci) i přes to, že atlet večer navýšil přísun živin.
A co když hypoglykémie v noci nastane?
Pro sportovce je důležité mít efektivně nastavené alarmy senzoru, aby jej při poklesu glykémie vzbudily. U postele by měl mít připravený tzv. hypo balíček s rychlými a dobře zkonzumovatelnými sacharidy, např. glukózový gel či sladké pití. Na začátku nové aktivity či nové tréninkové sezóny není chybou využít na senzoru možnost vzdáleného sledování třetí osobou a domluvit se s někým blízkým, aby byl v případě spuštění alarmu hypoglykémie na senzoru v záloze, kdyby sportovec nebyl stav schopen vyřešit sám a potřeboval pomoc.
V situacích, kdy se ke sportovnímu výkonu přidává i psychické vypětí a nervozita, může dojít k nečekanému vzestupu glykémie. Toto se děje typicky před závody, i když v tréninku atlet podobnou reakci předtím nepozoroval. Stresová hyperglykémie je způsobena nadměrnou aktivací stresových hormonů (zejm. adrenalin), které působí proti inzulinu.
Je možné jí předejít?
Nejsou vědecká data, která by zkoumala, zda je možné tomuto fenoménu předejít. Ojedinělá měření u zdravých sportovců naznačují, že se tento fenomén v mírnější formě nejspíše může vyskytovat i u osob bez diabetu.
Běžný postup pro prevenci hyperglykémie je zvýšení dávky inzulinu. Aplikace nevyzkoušené dávky inzulinu před závodem však může sportovci rozhodit zavedený režim. Adrenalin navíc působí na zvýšení glykémie relativně rychle, zatímco účinek korekčního inzulinu dobíhá několik hodin po jeho aplikaci. Při závodech je proto vždy třeba zvážit případné vyšší riziko hypoglykémie při neplánovaném zvyšování dávek inzulinu. Alternativní strategie úprav dávky inzulinu je nejbezpečnější vyzkoušet předem v tréninkových podmínkách.
Další možnou strategií je prodloužit aerobní warm-up před závodem. Hyperglykémii asi nevyřeší zcela, ale může pomoci spálit přebytečnou glukózu v krvi.
Ovlivní stresová hyperglykémie můj výkon?
Ani na tuto otázku neexistují přesvědčivá vědecká data. Vědecké shrnutí, které se podobnou otázkou zabývalo, došlo k závěru, že krátkodobá akutní hyperglykémie na výkon a výdrž sportovců s diabetem významný vliv nemá.
Těžká hypoglykémie u dospělého pacienta s diabetem je taková hypoglykémie, kterou člověk není schopen vyřešit sám a vyžaduje pomoc druhé osoby, ať již laika či zdravotníka.
Některé faktory, které zvyšují riziko těžké hypoglykémie:
Při těžké hypoglykémii je potřeba kromě zavolání pomoci rychle zvýšit hladinu cukru v těle. Je-li sportovec schopen sám polykat, lze použít koncentrovaný roztok glukózy (př. glukózový gel).
Není-li schopen polykat, je-li v bezvědomí či nefunguje-li podání glukózy, je na místě podat glukagon. Glukagon je hormon, který v těle působí proti inzulinu a je schopen v řádu desítek minut zvýšit glykémii o několik mmol/l. Glykémii zvyšuje tak, že uvolňuje zásobní cukry z jater. Z toho důvodu nemusí být dostatečně efektní u osob po konzumaci alkoholu či po vyčerpávající fyzické aktivitě, kdy játra nejsou schopna na hormon reagovat či nemají dostatek zásobního cukru glykotenu. I v těchto situacích je však dobré glukagon podat, každé sebemenší zvýšení glykémie člověku v těžké hypoglykémii významně pomůže.
Glukagon se aplikuje buď ve formě injekce do svalu/do podkoží nebo jednodušeji ve formě nosního spreje. Obě formy může předepsat lékař, na nasální sprej je však přítomen doplatek.
Glukagon lze podat i preventivně ještě před vznikem těžké hypoglykémie v situaci, kdy je vysoké riziko jejího rozvoje, například při záměně inzulinů, neúmyslné aplikaci vysoké dávky inzulinu, prolongované hypoglykémii při fyzickém vyčerpání sportovce či při hypoglykémii se zvracením při akutním onemocnění trávicího ústrojí.
Zdravotník léčí těžkou hypoglykémii aplikací glukózy do žíly formou bolusu (úvodní větší dávky) zpravidla následovaného kapací infuzí (menší dávky rozložené do delšího časového období). To bezprostředně a spolehlivě zvýší hladinu cukru v krvi. Tento postup je však vyhrazen pouze pro zdravotnické odborníky.
Výživa je součástí léčby diabetu 1. typu je. Člověk s diabetem sice nemusí vylučovat ze svého jídelníčku žádné potraviny, některá jídla jsou však spojena s obtížnější kontrolou glykémií. Pro sportovce je vhodné mít individuálně nastavený výživový plán, který pokryje kalorické nároky provozované fyzické aktivity, zajistí dostatek energie pro fyzický výkon a sportovec si na něj bude umět nadávkovat inzulin.
Správné dávkování inzulinu zahrnuje:
Jaké sacharidy mohu jíst?
Sportovec s diabetem není omezen ve výběru sacharidů a nemusí jejich příjem omezovat. S diabetem lze provádět carb loading a naopak i využívat nízkosacharidovou stravu, je tomu však vždy potřeba přizpůsobit dávku inzulinu.
Vyplatí se dopředu promyslet, jak se budou sacharidy chovat po jejich konzumaci, zejména jak rychle se budou vstřebávat a zvyšovat hladinu krevního cukru. To je nejlépe popsáno pomocí tzv. glykemického indexu:
Při regeneraci energetických zásob po fyzickém výkonu je u diabetu potřeba vybalancovat příjem sacharidů a potřebu inzulinu. S výhodou lze využít hybridní uzavřené okruhy, které automaticky upravují dávku inzulinu dle trendů na kontinuálním senzoru, na inzulinových perech je obvykle potřeba věnovat aktivní pozornost hladině glukózy a upravovat dávky inzulinu aplikované pery.
Resyntéza glykogenu po fyzické aktivitě začíná hnred po skončení aktivity a probíhá ve dvou fázích:
Pro sportovce, kteří potřebují glykogen obnovit co nejrychleji z důvodu opakované zátěže v po sobě jdoucích dnech, je doporučován příjem až 1,3gS/kg/h v prvních 4 hodinách po zátěži a předpokládá se, že potřeba sacharidů bude podobná u osob s diabetem 1. typu, u osob s diabetem bude však tomuto příjmu potřeba pečlivě přizpůsobit dávky inzulinu pro prevenci hypo- či hyperglykémie.
Míra úpravy dávek inzulinu je do velké míry empirická, tj. založená na zkušenosti každého sportovce. Pro začátek není chybou vyzkoušet snížení bolusu na první jídlo po aktivitě o 20-50% a snížení bazálních dávek inzulinu v prvních 12 hodinách také o 20-50% (na perech či pumpě v ručním režimu, u automatických pump lze využít mód aktivity, případně u některých nastavit alternativní inzulinový profil pro období po zátěži).
Cílové glykémie v období regenerace zůstávají stejné: 3,9-10 mmol/l, s důrazem na vyvarování se pozdní hypoglykémie, ale také hyperglykémie, která může snížit efektivitu regenerace. Je-li pro sportovce obtížné kompenzovat glykémie při rychle se měnící citlivosti na inzulin po skončení zátěže, klesajících stresových hormonech a nabíhajících regeneračních procesech, může být výhodné zkusit:
Součástí správné regenerace je nejen doplnění energetických zásob, ale také kvalitní spánek. Optimální nastavení alarmů senzoru, ev. zapojení druhé osoby (partnera, trenéra) do vzdáleného sledování glykémií může pomoci sportovci mít po výkonu spánek nerušený pípáním senzoru.
Sekundární chronické komplikace diabetu vznikají následkem dlouhodobě zvýšené glykémie.
Tkáně, které jsou nejcitlivější na dlouhodobé poškození vysokým cukrem, jsou oči, ledviny, srdce a nervy a cévy v dolních končetinách. Trpí však všechny orgány a tkáně, proto se u sportovců s dlouhodobě dekompenzovaným diabetem mohou častěji objevovat obtíže se šlachami, svaly, poruchou koordinace a rovnováhy, poruchou termoregulace, výkyvy krevního tlaku či poruchy srdeční frekvence.
Před zahájením nové náročné fyzické aktivity či vrcholové úrovně fyzické aktivity je vhodné zkonzultovat s diabetologem provedení screeningu sekundárních komplikací diabetu, případně provést zátěžové vyšetření. Některé komplikace (např. pokročilá retinopatie či neuropatie) totiž mohou být u daného sportu nevhodné či dokonce nebezpečné.
Jaké komplikace se mohou vyšetřit:
U výkonnostních sportovců s diabetem se sportovní úrazy mohou od běžné populace lišit nejen ve vzniku a průběhu, ale také v následné rekonvalescenci.
Zvýšené riziko poranění
Hypoglykémie či hyperglykémie (zejména v kombinaci s dehydratací) během fyzické aktivity může zhoršit koordinaci a přispět ke vzniku poranění. Vyskytuje-li se u sportovce diabetická neuropatie, musí být obzvlášť opatrný na to, aby poraněním předcházel.
Hojení poranění
Vysoké glykémie zpomalují hojení ran a tkání a zvyšují riziko infekce. Proto je důležité mít během zranění perfektně kompenzovaný diabetes a dodržovat léčebný postup. Toto se týká i poranění kostí a šlach, které potřebují dobře fungující metabolismus, aby se správně zahojily.
Rekonvalescence
Doba rekonvalescence může být u diabetu delší. Zejména není-li nemoc dobře kompenzovaná a vyskytují-li se dlouhodobé hyperglykémie, mohou se potíže vracet či se vlekle táhnout. Kontrola glykémie může být během sportovního poranění obtížnější, protože sportovec má sníženou míru fyzické aktivity a musí tomu přizpůsobit stravovací režim i dávkování inzulinu.
Sportovec s diabetem se na tréninku neobejde bez následujících pomůcek:
Cestování s diabetem vyžaduje pečlivou přípravu. V zahraničí mohou nastat neočekávané situace, na které sportovec musí být připraven. Zdravotní péče může být v zahraničí hůře dostupná a odlišná od té domácí, proto je potřeba, aby byl sportovec vybaven dostatkem náhradních léků a pomůcek a nemusel v zahraničí řešit nenadálé akutní problémy.
Co si sbalit?
LÉČBA INZULINOVOU PUMPOU
MĚŘENÍ GLYKÉMIE
OSTATNÍ (množství s dostatečnou rezervou)
Sportovec s diabetem musí v extrémní zimě pečlivě zajistit technologické pomůcky, které nosí, ale také pozorněji sledovat glykémie pro případ neočekávaných výkyvů.
Technologie
Inzulin může v teplotách pod 0°C zmrznout. Inzulinová pera proto noste v izolačním pouzdře či ve spodních vrstvách oblečení, kde pomáhá udržovat vhodnou teplotu samotné tělo.
Inzulinovou pumpu je také potřeba nosit ve spodních vrstvách oblečení a dát pozor zejména na hadičku infuzního setu, která je velice tenká a rychle promrzne. V zimě se rychleji vybíjí baterie přístroje, proto jsou v zimě náhradní baterky či powerbanka (dle typu pumpy) nutnou výbavou.
Podchlazené senzory a glukometry mohou měřit falešně nižší hodnoty, v extrémním případě v nich může zamrznout baterie a přístroje mohou zcela přestat fungovat. V takové situaci je nutné se přemístit do tepla a počkat, než baterie opět rozmrzne.
Glykémie
Z promrzlého podkoží se inzulin vstřebává pomaleji, v praxi to však nemá výrazný vliv, protože fyzická aktivita naopak vstřebávání zrychluje.
I v zimě je zvýšené riziko hypoglykémie – extrémní mrazy zvyšují celkovou spotřebu energie sportovce a může tak vydat více energie i při pro něj rutinní fyzické zátěži.
Chlad může maskovat příznaky hypoglykémie, proto není-li si sportovec jistý, zda je příčinou jeho obtíží zima, únava či nízký cukr, je vždy bezpečné předpokládat, že se jedná o hypoglykémii a mít po ruce rychlé sacharidy.
Technologie
Inzulinu nesvědčí extrémní teploty. Při teplotách přes 30° inzulin rychle degraduje, u teplot >40° hrozí i rychlé zkažení. Je ho proto nutné uchovávat v chladícím pouzdře nebo alespoň izolovaný vrstvou oblečení či ručníků. Částečně degradovaný inzulin může sice fungovat, jeho účinek je však slabší, než by odpovídalo podaným jednotkám. Nikdy nenechávejte inzulin na přímém slunci!
Některé inzulinové pumpy (např. Tandem) mají teplotní senzor a přehřejí-li se, uživatele na to upozorní. Jiná zařízení to nemají. Uživatel by měl pamatovat na to, aby pumpu nosil mimo přímé slunce a aby hadička pumpy nebyla vystavena extrémním teplotám – je velice tenká a inzulin se v ní snadno zkazí.
Horké a zejména vlhké počasí přispívá ke snížení lepivosti náplastí kanyl a senzorů Náplasti určené k přelepení na zpocenou kůži nepřilnou, proto je důležité kanylu či senzor přelepit předem, než budou vystaveny horku či vlhku.
Glykémie
Teplo rozšiřuje cévy v podkoží, díky čemuž se inzulin snáze a rychleji vstřebává. V kombinaci s fyzickou aktivitou je tak v horku zvýšené riziko hypoglykémie. Kromě průběžné hydratace tak myslete i na pravidelné doplňování sacharidů a snížení dávek inzulinu.
Hyperglykémie zvyšuje riziko dehydratace, což mohou vysoké teploty ještě více umocnit. Pravidelně proto kontrolujte hladinu glukózy a případnou hyperglykémii včas řešte. Mějte k dispozici zcela nový inzulin uchovávaný v lednici pro případ, že se vámi aktuálně používané pero či zásobník v horku zkazí.
Hlavními výzvami pobytu ve vysoké nadmořské výšce je nízká tenze kyslíku a nízký barometrický tlak ve vysokých výškách. Podobně jako u osob bez diabetu, sportovci s diabetem mívají lepší výkon a menší riziko komplikací, podstoupí-li postupnou adaptaci, než když překonávají nadmořskou výšku v rychlém tempu.
Fyzický výkon
Aerobní kapacita osob s diabetem 1. typu se v běžné nadmořské výšce významně neliší od osob bez diabetu. Dostupná data naznačují, že výkon osob s DM je ve vysoké nadmořské výšce srovnatelný jako s osobami bez DM.
Vliv nadmořské výšky na glykemickou kompenzaci
Po příchodu do vysoké nadmořské výšky stoupá rezistence na inzulin. Tento jev je přítomen i u osob bez diabetu. U cukrovky představuje další faktore komplikující glykemickou kompenzaci. Organizmus se postupně částečně adaptuje a citlivost na inzulin se po 1-2 týdnech zlepšuje. Zhoršená citlivost na inzulin je dána především zvýšeným tonem sympatiku při snížené dostupnosti kyslíku.
Potřeba inzulinu proto může být velice proměnlivá. Hlavními faktory jsou náročná fyzická aktivita, která celkově snižuje potřebu inzulinu a na druhé straně inzulinová rezistence, která ji nakonec zvyšuje. Rychlost a míra adaptace organizmu sportovce je individuální.
Ve vysoké nadmořské výšce je zároveň zvýšené riziko hypoglykémie. Je zcela zásadní se snažit hypoglykémiím vyvarovat – v náročném terénu mohou vést k fatálním následkům. Riziko hypoglykémie stoupá při zvýšeném využití glukózy svaly při nedostatku kyslíku, během adaptace organizmu a také při snížené chutí k jídlu či zpomaleném vyprazdňování žaludku u extrémních nadmořských výšek.
Péče o technologie a léky
Pro sportovce je nezbytné být vybaven nejen glukometrem, ale zejména kontinuálním monitorem glukózy a optimálně i ketometrem pro možnost včasné detekce rozvoje diabetické ketoacidózy. Je potřeba počítat s tím, že ve vysoké nadmořské výšce může být menší přesnost měření glukometrů i kontinuálních senzorů a přístroje mohou při nízkých teplotách zcela přestat fungovat. Kromě technologie tak stále hraje důležitou roli schopnost člověka s diabetem rozpoznat hypoglykémii či hyperglykémii.
Nejen technologické pomůcky, ale i inzulin je náchylný na teplotu. Nesmí zmrznout, proto je třeba ho uchovávat v konstantní teplotě dle doporučení výrobce (zpravidla 2-8°C). K tomu v extrémní zimě slouží nejen ochranná pouzdra, ale také lidské tělo jako zdroj tepla.
Komplikace pobytu ve výšce
Některé příznaky výškové nemoci mohou být podobné jako příznaky hypoglykémie: bolest hlavy, nevolnost, závratě. Používání acetazolamidu pro prevenci výškové nemoci může u diabetu zvyšovat riziko diabetické ketoacidózy, protože tato látka svým působením snižuje schopnost těla ketoacidózu kompenzovat. Další používané léky, kortikoidy, zase u diabetu zvyšují glykémie a zhoršují inzulinovou rezistenci.
Jedním z možných projevů výškové nemoci je krvácení do sítnice. Není zatím dostatek dat pro posouzení tohoto rizika u diabetu 1. typu, ovšem vzhledem k možnému ohrožení sítnice samotným diabetem (diabetická retinopatie) je možné, že pacienti s již existující retinopatií mohou být ve zvýšeném riziku rozvoje krvácení do sítnice.
Komplikace diabetu
Jiné komplikace cukrovky, jako je porucha funkce ledvin, kardiovaskulární autonomní neuropatie či kardiovaskulární onemocnění u snižují kapacitu fyzického výkonu. Léky používané na tyto nemoci, jako např. beta blokátory, mohou navíc snižovat toleranci zátěže. Vysokohorská turistika proto není u pacientů s těmito komplikacemi doporučena.
.svg)
