Vrcholový sport
s diabetem 1. typu

Diabetes 1. typu není kontraindikací fyzické aktivity, a to ani té vrcholové. Pravidelný pohyb je naopak součástí správné léčby diabetu. Moderní inzulinová analoga a technologie umožňují sportovcům provozovat fyzickou aktivitu i na profesionální úrovni. Výkonnostní sport však vyžaduje intenzivnější hledání optimálních strategií kompenzace diabetu a někdy je potřeba sáhnout i k netradičním postupům.
‍
Předpokladem pro sportování na výkonnostní úrovni je mít kompenzovaný diabetes. Výrazné a časté výkyvy glykémií mohou ovlivnit sportovní výkon a zvýšené riziko hypoglykémie při dekompenzovaném diabetu může sportovce ohrozit během zátěže i po ní. Je proto důležité nalézt takovou strategii léčby diabetu, která bude sportovci vyhovovat a umožní mu provozovat vrcholovou sportovní aktivitu.
‍
Kombinace profesionálního sportu a diabetu může být náročný na psychiku. Zejména v začátcích je vhodné zvážit spolupráci s psychologem či koučem pro podpoření motivace a odolnosti jedince.
‍
U osob s dlouhotrvajícím či nedostatečně kompenzovaným diabetem je před zahájením vrcholového sportu potřeba provést preventivní vyšetření komplikací diabetu, jejichž přítomnost by mohla možnosti vrcholového sportu limitovat.

Existuje více než 42 faktorů, které ovlivňují hladinu glukózy u člověka s diabetem. Některé z nich jsou pro výkonnostní sportovce obzvláště významné, protože mohou ovlivnit jejich glykémie a výkon během tréninku či závodu.

Anaerobní fyzická aktivita, jako jsou silový trénink, sprinty nebo intervalová zátěž, má u profesionálních sportovců s diabetem 1. typu odlišný dopad na metabolismus než vytrvalostní pohyb.

Vysoká intenzita vede k výraznému vyplavení stresových hormonů (adrenalinu, noradrenalinu, kortizolu), které stimulují glykogenolýzu a glukoneogenezi v játrech. Výsledkem bývá přechodný vzestup glykémie během a krátce po výkonu. Riziko hypoglykémie je proto v porovnání s aerobní aktivitou menší.

Potřeba inzulínu se v této situaci může paradoxně krátkodobě zvýšit, protože tělo je vlivem hormonální odpovědi relativně inzulin-rezistentní. Při výrazném vzestupu glykémie během zátěže ovlivňujícím výkon může být výhodné zařadit 1-2h předem malou svačinku s bolusem inzulinu. Mírně vyšší hladina inzulinu může při anaerobní aktivitě vzestupu předejít, nebo ho alespoň zmírnit.

V hodinách následujících po skončení anaerobní aktivity se inzulinová senzitivita opět zlepšuje a svaly intenzivně doplňují glykogen, což může vést k opožděné hypoglykémii.

Pro profesionální sportovce s diabetem je proto důležité sledovat glykémie i po anaerobním výkonu, upravit dávky inzulínu a zvýšit příjem sacharidů tak, aby předešli pozdním poklesům glykémie.

Během pohybu dochází k lepší dostupnosti inzulinu díky urychlení jeho absorpce z podkoží. Zvýšený krevní průtok ve svalech a kůži v místě vpichu inzulinu zrychluje jeho vstřebávání. Případná injekce inzulinu do svalu nebo do jeho blízkosti může dále v kombinaci s fyzickou aktivitou výrazně urychlit jeho účinek. V kombinaci s nižší potřebou inzulinu při fyzické aktivitě vede aplikace inzulinu do fyzicky namáhaného místa ke zvýšenému riziku rozvoje hypoglykémie. Tento účinek může dále zvýraznit teplé prostředí (horko, sprcha, sauna).

Jak zajistit stabilní účinek inzulinu při fyzické aktivitě?

Kontinuální senzory měří hladinu glukózy v podkoží. Při porovnání hodnot z glukometru, který měří hladinu glukózy v kapilární krvi, se proto mohou vyskytovat určité odchylky.
Při fyzické aktivitě mohou senzory měřit méně přesněji než v klidu. Podle některých studií se zdá, že přesnost měření je více ovlivněna při kontinuální aerobní aktivitě, než při zátěži intervalové či odporové. Senzory mohou podměřovat, ale také mohou ukazovat hodnoty vyšší, než jsou na glukometru. Po chvíli odpočinku se přesnost vrací zpět ke klidovým hodnotám.
Nesouhlasí-li příznaky sportovce při rychle se měnící hladině glukózy s hodnotami, které ukazuje senzor, je na místě ověřit aktuální glykémii glukometrem. Měření glukometrem je doporučeno i v případě, že se sportovec příliš vzdálil od přijímače senzoru a aplikace na zobrazení hodnot ztratila signál.
Přesnost měření senzoru může ovlivnit i místo vpichu. Konkrétní výrobce senzoru má doporučená místa, kde garantuje dostatečnou přesnost měření. Při použití tzv. alternativního místa vpichu se může přesnost lišit. V takovém případě je doporučeno kontrolovat hladinu glykémie také na glukometru, aby si sportovec ověřil, že na tomto místě mu senzor měří přesně.

Někteří sportovci volí pro kompenzaci diabetu kombinaci inzulinových per a glukózového senzoru. Inzulinová pera nabízí svobodu nezávislosti na přístroji, ovšem flexibilita dávkování inzulinu je v porovnání s hybridní smyčkou na inzulinové pumpě nižší.
‍
Může být s výhodou využití tzv. půlkových per, kde se dávka inzulinu nastavuje po 0,5j. Pro sportovce s nízkou celkovou denní dávkou inzulínu či potřebou jemných korekcí mohou být tato pera přínosná.
‍
Pro efektivní léčbu inzulinovými pery je důležité zvolit vhodný bazální inzulin. Inzulinová analoga 1. generace mají relativně krátké působení a je s nimi snadné přizpůsobit dávku bazálního inzulinu při každodenně se měnící potřebě. Někteří sportovci je dokonce aplikují 2x denně, aby mohli alespoň částečně ovlivnit hladinu bazálního inzulinu během dne a během noci. Inzulinová analoga 2. generace se naopak vyznačují velmi dlouhým profilem účinku a dle studií i nižším rizikem hypoglykémií. Stabilní nastavení bazálního inzulinu

Během fyzické aktivity doporučujeme přísnější cílová rozmezí glykémie než v běžném životě, abychom předešli rozvoji hypoglykémie a naopak výraznou hyperglykémií neohrozili sportovcův fyzický výkon.

‍U aerobní fyzické aktivity cílíme na hodnoty 7-10 mmol/l.

• Je-li na začátku aktivity glykémie nižší než 7 mmol/l, je doporučeno přijmout 3-20g rychle působících sacharidů (glukózu, sportovní gel, ovoce).
• Klesne-li kdykoliv během zátěže glykémie pod 7 mmol/l, tento postup zopakujeme.
• Je-li glykémie stabilní a cítí-li se sportovec dobře, stačí ji kontrolovat jednou za 20-30 minut, případně na dobu fyzické aktivity nastavit alarm na pokles pod 7 mmol/l, aby senzor upozornil sportovce sám a on jej nemusel aktivně kontrolovat.
• Je-li na začátku aerobní aktivity přítomná hyperglykémie, je vhodné ověřit, že je v těle dostatek inzulinu, aby sama vyklesala. Při nízké hladině inzulinu (např. zapomenutá injekce inzulinu, zkažený inzulin, zalomená kanyla) stoupá v těle hladina ketolátek a hrozí rozvoj tzv. ketoacidózy. V takovém případě by sportovec měl odložit fyzickou aktivitu až do úplného vyřešení stavu. Ketolátky lze změřit v krvi pomocí speciálního glukometru a proužků. Při negativních ketolátkách lze zvážit malou dávku inzulinu, nebo nedělat nic a nechat glykémii vyklesat pouze vlivem pohybu. Korekční inzulin může glykémii snížit rychleji, ale zase zvyšuje riziko rozvoje hypoglykémie během zátěže. O individuálních úpravách inzulinu se vždy poraďte se svým diabetologem.

U anaerobní fyzické aktivity jsou cílové hodnoty glykémie 5-10 mmol/l.

• Riziko hypoglykémie je u anaerobní aktivity nižší, proto není nutné držet glykémie výše.
• Při nižší glykémii na začátku aktivity je doporučeno přijmout 3-20g rychle působících sacharidů, zpravidla je však potřeba menší množství, než u aktivity aerobní.
• Během anaerobní aktivity glykémie zpravidla příliš neklesá, někdy může mít naopak tendenci stoupat. Vzestup glykémie lze nechat být, není-li výrazný a neomezuje-li sportovce ve výkonu. Alternativně lze zvážit malý korekční bolus. Dávka inzulinu na snížení glykémie by však měla být výrazně nižší než v období bez sportu (např. redukovaná o 50% či více).

U profesionálních sportovců s diabetem 1. typu může hyperglykémie během výkonu negativně ovlivnit fyzický výkon a hydrataci.

• Výkon se obvykle začíná zhoršovat při glykémiích nad 13,9 mmol/l.
• Při hyperglykémii je vhodné ověřit přítomnost ketolátek, jejichž zvýšená hladina vylučuje fyzickou aktivitu. Při negativních ketolátkách lze fyzickou aktivitu zahájit a nechat glykémii vyklesat spontánně, případně zvážit malý korekční bolus.
• Hyperglykémie se může vyskytnout před výkonem (např. vlivem stresu před závodem) nebo během anaerobní či vysoce intenzivní zátěže, kdy kontraregulační hormony zvyšují glukózu v krvi.
• K hyperglykémii může přispět i neoptimální dávkování inzulinu na předchozí jídla, selhání inzulinové pumpy či aplikace inzulinu do zatvrdlých míst (lipodystrofií).

U každé hyperglykémie je přínosné přemýšlet o příčině jejího vzniku a o strategiích, jak jí v podobných situacích příště efektivně předejít.

Strach z hypoglykémie je častý jev i u neprofesionálních sportovců. Hypoglykémie při fyzické aktivitě může mít rychlejší nástup než v klidu, akutně ovlivňuje fyzický výkon i mentální kondici jedince a mnohdy si vyžádá přerušení či ukončení fyzické aktivity.
‍
U sportovce s nepřiměřeným strachem z hypoglykémie je vhodné pracovat na strategiích efektivní prevence poklesu glykémie při fyzické aktivitě pomocí úpravy příjmu jídla a podávání inzulinu v období několika hodin před zátěží.
‍
Psychologická práce se sportovcem zahrnuje uvědomění si obavy z hypoglykémie a odstranění nežádoucích či automatických vzorců chování podmíněných strachem z poklesu glykémie, které vedou k neracionálním úpravám režimu a následnému rozkolísání glykémií.

Součástí léčby diabetu 1. typu je optimální výživa. Člověk s diabetem sice nemusí vylučovat ze svého jídelníčku žádné potraviny, některá jídla jsou však spojena s obtížnější kontrolou glykémií. Pro sportovce je důležité mít individuálně nastavený výživový plán, který pokryje kalorické nároky provozované fyzické aktivity, zajistí dostatek energie pro optimální fyzický výkon a na který bude sportovec schopen si adekvátně nadávkovat prandiální inzulin.

Pro efektivní dávkování inzulinu k jídlu je doporučeno počítat sacharidy a přizpůsobovat jim dávku inzulinu (například použitím bolusového kalkulátoru), přizpůsobovat dávku inzulinu plánované fyzické aktivitě a upravovat časování inzulinu před jídlem vzhledem ke glykemickému trendu na senzoru a glykemickému indexu jídla.

Před fyzickou aktivitou může být výhodné zvolit sacharidy s nižším glykemickým indexem, které udrží glykémii před zátěží stabilní. Naopak během zátěže sportovec doplňuje rychle vstřebatelné jednoduché sacharidy, které udrží glykémii v cílovém rozmezí a zajistí dostatečný fyzický výkon. Po fyzické zátěži je volba sacharidů individuální, často doplněna bílkovinami pro zajištění optimální svalové regenerace. Je vhodné také nezapomínat na hydrataci a doplnění elektrolytů, zejména během delších či náročnějších tréninků.

U sportovců, kteří mezi dny zásadně mění množství přijatých sacharidů, je důležité nalézt vhodnou strategii úpravy dávkování inzulinu. Některé hybridní uzavřené okruhy s delšími cykly učení se mohou vysoké mezidenní variabilitě příjmu sacharidů obtížněji přizpůsobovat.  

Chronické komplikace diabetu se rozvíjí následkem dlouhodobě nedostatečné kompenzace nemoci. Mohou mít vliv na výkon sportovce a v některých případech i omezit konkrétní možnosti fyzické aktivity.

‍Při podezření či riziku přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění je vhodné provést komplexní vyšetření kardiovaskulárního systému, včetně EKG, ECHO a zátěžového vyšetření. Chronické onemocnění ledvin vzniklé následkem dlouhodobě nedostatečné kompenzace diabetu nemusí být v prvních fázích patrné, v pokročilejším stádiu má však zásadní vliv na schopnosti atleta a kvalitu sportovního výkonu. Zvyšuje riziko dekompenzace krevního tlaku, přispívá ke ztrátě svalové a kostní hmoty, je spojeno s pomalejším hojením poranění a kvůli poruše glukoneogeneze a svalové dysfunkci také stoupá riziko hypoglykémie.

‍U pacientů zahajujících výkonnostní sport je doporučeno provést vyšetření očního pozadí, nebylo-li provedeno v rámci pravidelných kontrol na diabetologii. U osob se zjištěnou diabetickou retinopatií je dále vhodné konzultovat oftalmologa ohledně konkrétních omezení při daném sportu. Některé aktivity totiž mohou být při požkození očí u diabetu nevhodné. Při přítomné diabetické retinopatii je například kontraindikováno hloubkové potápění. U těžké neproliferativní retinopatie je dále doporučeno se vyhnout aktivitám zvyšujícím nitrooční tlak, např. Valsalvově manévru, intenzivnímu posilování a také otřesům hlavy. Přítomnost proliferativní retinopatie pak vylučuje fyzickou aktivitu vysoké intenzity pro zvýšené riziko zhoršení očního nálezu.

U osob s dlouhotrvajícím a nedostatečně kompenzovaným diabetem hrozí rozvoj diabetické neuropatie. Přítomnost sensorické či motorické neuropatie komplikuje běžnou i výkonnostní fyzickou aktivitu, hrozí vznik poranění a rozvoj syndromu diabetické nohy. Pravidelné preventivní vyšetření dolních končetin a rizika syndromu diabetické nohy může pomoci tyto komplikace včas odhalit. Autonomní neuropatie je poškození nervů projevující se zejména na kardiovaskulárním systému. Může se projevovat klidovou tachykardií, sníženou variabilitou srdeční frekvence, ortostatickou či pozátěžovou hypotenzí. Při podezření na autonomní neuropatii je vhodné kromě běžného panelu testů provést i zátěžové vyšetření.